Hipochondria i zaburzenia z objawami somatycznymi

Być może zdarzyło Ci się kiedyś doświadczyć wrażenia (zwłaszcza pod wpływem wielkiego stresu), że tylko pewna część Ciebie znajduje się w tak zwanym ‘tu i teraz’? Niewykluczone, że masz wśród znajomych ktoś, kto nieustannie narzeka, że cierpi na poważną chorobę - pomimo tego, że badania medyczne i wizyty lekarskie nie wykazują niczego niepokojącego? Takie objawy, nazywane klinicznie dysocjacją (pierwszy przykład) oraz somatyzacją (drugi przykład), przytrafiają się wielu osobom pod wpływem różnych okoliczności. Zdarza się jednak, że wymienione powyżej symptomy mogą utrzymywać się dłużej i mieć znacznie większe nasilenie, doprowadzając jednocześnie do silnego cierpienia psychicznego (a czasem do zupełnego upośledzenia funkcjonowania w codziennym życiu). W takim wypadku możemy mieć do czynienia z zaburzeniem z objawami somatycznymi albo z zaburzeniem dysocjacyjnym. 

Zaburzenie z objawami somatycznymi (dawniej zaburzenie somatoformiczne) i zaburzenie dysocjacyjne są jednymi z najbardziej skomplikowanych chorób psychicznych, i jednocześnie nierzadko najtrudniejszymi w leczeniu. W niedalekiej przeszłości określało się je potocznie dość nietrafnym (i bardzo ogólnikowym) mianem nerwic - pojęcie to stało się w pewnym momencie głębokim workiem, do którego wrzucano bardzo wiele różnych zaburzeń, nie zwracając szczególnie uwagi na ich indywidualne, szczegółowe różnice (podobnie, jak z bardzo popularnym obecnie określeniem “pacjent depresyjno-lękowy”, które o ile używane w praktyce klinicznej, jest zupełnym nieporozumieniem). Istniało bowiem przekonanie, że podstawową przyczyną tych zaburzeń jest lęk, którego natura może być zarówno jawna, jak i ukryta. Poniżej przyjrzymy się temu zagadnieniu z nieco większą uwagą.

Zaburzenia z objawami somatycznymi i pokrewne

Zaburzenia z objawami somatycznymi znajdują się na swoistej granicy psychologii i medycyny, ponieważ obejmują objawy fizjologiczne powstające w reakcji na myśli, uczucia i zachowania. Wyraz soma oznacza “ciało”. Osoba zmagająca się z objawami somatycznymi skarży się na odczuwane w ciele objawy, których występowanie sugerowałoby wyraźny problem medyczny. Taka osoba jest zaabsorbowana swoim zdrowiem do takiego stopnia, iż może odczuwać dokuczliwy ból w różnych częściach ciała, doświadczać paraliżu kończyn oraz cierpieć z powodu ogólnego upośledzenia funkcjonowania. 

W kryteriach diagnostycznych zawartych w DSM-IV główny nacisk kładziono na brak medycznego wyjaśnienia objawów - skargi pacjenta mogły sugerować obecność jakiegoś schorzenia, jednak nie występowały przy tym żadne nieprawidłowości na tle fizycznym, które mogłyby to schorzenie wyjaśnić. Sprawa ma się nieco inaczej w obecnej wersji DSM-5, gdzie uznano, iż medycyna nie jest nieomylna i nie zawsze możliwe jest wskazanie medycznej przyczyny pewnych objawów. Pomimo tego, w dalszym ciągu uznaje się za kluczowe występowanie takich symptomów, które z medycznego punktu widzenia są niewyjaśnione. Należy jednak dodać, iż bardzo ważnym elementem zaburzeń z objawami somatycznymi jest brak kontroli pacjenta nad tymi objawami. Trzeba to podkreślić, ponieważ zaburzenia z tej grupy (zwłaszcza hipochondria) posiadają złą reputację w opinii publicznej osób niezaznajomionych z naturą zaburzeń psychicznych. Objawy somatyczne w zaburzeniach z objawami somatycznymi nie są udawane. Nie mają też na celu oszukać innych osób (np. w celu świadomego wyłudzenia korzyści materialnych, czy uniknięcia przykrych konsekwencji). W znaczącej większości przypadków osoby chorujące wierzą, że cierpią na jakąś straszną, niezdiagnozowaną chorobę - z tego też względu często pojawiają się u lekarzy pierwszego kontaktu.

Zdarza się oczywiście, iż pewne osoby celowo i z pełną świadomością udają niepełnosprawność, czy chorobę (nie mam tu na myśli przypadków symulowania choroby psychicznej po popełnieniu przestępstwa, aby zminimalizować dotkliwość wyroku). Jednak w takim wypadku mamy do czynienia z zaburzeniem pozorowanym. Polega ono na tym, że osoba celowo wywołuje u siebie różne objawy zarówno fizyczne, jak i psychiczne (nierzadko jednocześnie). Celem osoby jest wówczas podtrzymywanie ‘wtórnych korzyści’ płynących z odgrywania roli chorego (zwłaszcza związanych z uzyskiwaniem opieki, troski). Te korzyści nie mają jednakże charakteru zewnętrznego, ponieważ wtedy mówilibyśmy o symulacji, czyli celowym wywoływaniu lub wyolbrzymianiu objawów fizycznych, w celu uzyskania konkretnych korzyści, takich jak zwolnienie z pracy, odroczenie powołania do wojska, czy uniknięcie odpowiedzialności karnej.

Zaburzenie pod postacią somatyczną

W przypadku tego konkretnego zaburzenia muszą występować przewlekłe i dokuczliwe objawy somatyczne, a także dysfunkcyjne myśli, uczucia i zachowania. Jak wspomniałem już wcześniej, obecnie nie jest konieczne, aby objawy były niewytłumaczalne z medycznego punktu widzenia (niesamowicie trudno jest udowodnić, iż coś jest medycznie niewytłumaczalne). DSM-5 wymaga, aby obecny był przynajmniej jeden z następujących:

• Przesadne i uporczywe myśli dotyczące poważnego charakteru własnych objawów

• Przewlekły niepokój dotyczący zdrowia lub własnych objawów

• Poświęcanie tym objawom lub lękowi o zdrowie nadmiernej ilości czasu lub energii

Wymienione powyżej objawy muszą utrzymywać się przez przynajmniej sześć miesięcy (dokładne kryteria diagnostyczne znajdują się w tabeli umieszczonej poniżej).

[Klasyfikacja DSM-V]

Osoby zmagające się z zaburzeniem pod postacią somatyczną często pojawiają się u lekarzy pierwszego kontaktu, ale również u lekarzy specjalistów. Tacy pacjenci często cechują się zachowaniem o charakterze dysfunkcyjnym - nalegają na dodatkowe badania, chociaż lekarz nie znajduje żadnej fizycznej dolegliwości. Słysząc to, większość (zdrowych) pacjentów odczuwa ulgę na wieść, że badania nie wykazały istnienia żadnego problemu. Jednakże osoba zmagająca się z zaburzeniem pod postacią somatyczną będzie uważać, iż coś zostało pominięte (przykłady kliniczne: “ktoś pomylił moją próbkę krwi i podano mi wyniki innej, zdrowej osoby”; “lekarz wydawał się sceptyczny podczas mojej wizyty, więc pewnie nawet nie wykonał zleconych badań, tylko pokazał mi sfałszowany formularz, żebym dała mu spokój”; “ten konkretny test akurat nie wykrył mojej choroby, więc muszę udać się do innego lekarza, aby wykonał test jeszcze raz”). Nierzadko osoby takie poddają się niepotrzebnym (z punktu widzenia medycznego) hospitalizacjom i/lub zabiegom operacyjnym. 

Pewne doniesienia naukowe pokazują, iż osoby z zaburzeniem pod postacią somatyczną cechują się swoistym stylem poznawczym, który związany jest z nadwrażliwością na bodźce płynące z ciała. Bodźce te mogą być bardzo intensywne i nieprzyjemne, w naturalny sposób przeszkadzając jednostce w jej codziennych obowiązkach. Kolejną charakterystyczną cechą osób z tym zaburzeniem jest tendencja do popadania w katastrofizcje - negatywistyczne myślenie o swoich objawach oraz wyolbrzymianie subiektywnie odczuwanego poczucia zagrożenia. 

Hipochondria

Osoba zmagająca się z tym zaburzeniem (które w obecnej praktyce klinicznej określa się coraz częściej “patologicznym lękiem o zdrowie”) najczęściej odczuwa silną obawę przed zarażeniem się poważną chorobą albo jest ogromnie zaabsorbowana myślami o tym, że już cierpi na jakąś tajemniczą chorobę (choć w rzeczywistości tak nie jest). Czasami przybiera to postać głębokiego przekonania o byciu tak zwanym ‘pacjentem zero’ - “jestem pierwszą osobą, która cierpi na taką chorobę, dlatego nie może zostać zdiagnozowana”. Niektórzy specjaliści uważają, że wszystkie objawy pacjentów z tym zaburzeniem oparte są na błędnej interpretacji sygnałów płynących z ciała, jak na przykład w przypadku przekonania, że ból głowy jest spowodowany guzem mózgu. Zdiagnozowanie hipochondrii wymaga oczywiście przeprowadzenia odpowiednich badań lekarskich w celu wykluczenia potencjalnych przyczyn medycznych, które mogą leżeć u podłoża zgłaszanych przez pacjenta objawów (ogólną regułą rzetelnej diagnostyki klinicznej w psychoterapii jest początkowe wykluczenie chorób somatycznych, które mogą być związane ze skargami pacjenta). 

Jak wspomnieliśmy wcześniej, osoba cierpiąca na hipochondrię często cechuje się również brakiem przekonania co do wiarygodności przeprowadzanych badań lekarskich. Nieważne ile (i jakiego rodzaju) badań zostanie przeprowadzonych, osoba z hipochondrią nie przyjmie pozytywnych wyników do wiadomości - lub zadowoli się nimi jedynie przez bardzo krótki okres czasu. U takich pacjentów powszechne jest umawianie wizyt u wielu lekarzy, z uwagi na przekonanie, iż specjaliści z pewnością coś przeoczyli i właśnie dlatego niczego nie zdiagnozowano. Jednocześnie osoby zmagające się z tym zaburzeniem psychicznym często absolutnie nie przyjmują do wiadomości, że ich dolegliwość nie ma podłoża fizjologicznego i odmawiają konsultacji z psychiatrą, psychologiem czy psychoterapeutą. 

Rozpowszechnienie hipochondrii wynosi około 3% w populacji ogólnej [Via Medica Journals, 2016; 13, 2: 77-83]. Jest to zaburzenie, które występuje równie często u mężczyzn i kobiet, a objawy mogą pojawić się w każdym wieku, jednak najczęściej we wczesnej dorosłości. Jeśli hipochondria nie jest poddawana leczeniu, osiąga charakter stały (utrwalony), ale z różnym nasileniem w ciągu życia. Pacjencji cierpiący na zaburzenie patologicznego lęku o zdrowie często zmagają się również z zaburzeniami nastroju (depresja), atakami paniki oraz zaburzeniami lękowymi. 

[Klasyfikacja DMS-V]

Osoby dotknięte hipochondrią mają tendencję do nadmiernego skupiania się na funkcjach własnego organizmu (mrowienie w palcach, bicie serca, praca jelit), na niewielkich nieprawidłowościach somatycznych (zadrapanie, skaleczenie, sporadyczny kaszel) lub na bliżej nieokreślonych, niejednoznacznych wrażeniach fizycznych (np: “udręczone/ociężałe serce”, “ból w żyłach”). Osoba chora łączy takie objawy z konkretną chorobą somatyczną i często miewa natrętne myśli na jej temat. Nierzadko dochodzi do auto-diagnozy nowotworu, AIDS, czy rzadkich chorób tropikalnych.

Na ogół pacjenci zmagający się z hipochondrią są somatycznie zdrowi, jednak są przekonani, że wyczuwane przez nich dolegliwości są objawami prawdziwej choroby organizmu. Podkreślę to jeszcze raz - nie symulują - nie podejmują świadomego działania, które ma na celu udawanie objawów, w celu osiągnięcia jakiejś konkretnej korzyści.

Etiologia

Niestety, nie posiadamy wiele informacji na temat tego, jakie są czynniki sprawcze zaburzeń pod postacią somatyczną oraz hipochondrii. Jedną z popularnych teorii jest założenie dotyczące poznawczo-behawioralnego ujęcia hipochondrii, według którego źródłem są nieprawidłowości w procesach poznawczych i percepcyjnych. Co to znaczy?

Osoba chorująca błędnie interpretuje doznania płynące z ciała. Interpretacja ta pociąga za sobą emocje, które jeszcze bardziej pobudzają natrętne myśli. Myśli prowadzą do większego skupienia na wrażeniach z ciała, przez co dochodzi do jeszcze większego narastania przykrych emocji. W efekcie osoba zmagająca się z zaburzeniem podejmuje rozmaite działania, mające na celu złagodzenie odczuwanego dyskomfortu psychicznego - np: obmacuje część ciała w celu wykrycia guza, zapisuje się na badania diagnostyczne lub umawia się na konsultację do lekarza. I tak w kółko. Uzyskiwany poprzez zachowanie zabezpieczające (czyli takie, które ma na celu obniżenie poziomu dyskomfortu) stan ulgi jest jednak krótkotrwały, w dodatku wzmacnia dezadaptacyjny wzorzec zachowania i myślenia, w którym osoba chora jest przekonana, że zawsze musi podejmować takie działania, aby poczuć się bezpiecznie.

Specyficzne przekonania, które potencjalnie predysponują do jednostkę do rozwinięcia w pewnym momencie życia hipochondrii mogą brzmieć tak:

• “Zmiany zachodzące w ciele to znak poważnej choroby, ponieważ każdy objaw musi mieć jakąś dającą się określić fizyczną przyczynę”

• “Do lekarza idzie się zaraz po tym, jak zauważy się u siebie coś nietypowego, bo potem może być już za późno”

To ostatnie przekonanie może być szczególnie nasilone, jeżeli ktoś ma w rodzinie osobę, która zmarła nagle - nierzadko strategią rodziny na poradzenie sobie z taką tragedią jest nadmierne zabezpieczanie się pod kątem stanu zdrowia.

Z uwagi na opisaną powyżej specyfikę poznawczą, osoby cierpiące na hipochondrię nadmiernie koncentrują się na objawach i są szczególnie wyczulone na informacje związane z chorobami somatycznymi. Prawdopodobnym jest, iż doznania fizyczne odczuwane przez pacjentów hipochondrycznych nie różnią się od doznań odczuwanych przez ‘zdrowe’ osoby - mimo to pacjenci postrzegają swoje symptomy jako bardziej niebezpieczne (a podejrzewaną przez nich chorobę jako bardziej prawdopodobną i zagrażającą w ich osobistym przypadku). Po dokonaniu błędnej interpretacji swoich objawów, zazwyczaj szukają dowodów na potwierdzenie choroby somatycznej, jednocześnie ignorując wszelkie dowody wskazujące na to, że są zdrowi (filtr mentalny). W umyśle osoby zmagającej się z hipochondrią być zdrowym, oznacza być wolnym od wszelkich doznań i objawów. Tymczasem wolnymi od doznań i objawów są tylko martwi - jest to zdanie, które w gabinecie psychoterapeutycznym często początkuje psychoedukację na temat hipochondrii. 

Nie bez powodu w tym artykule często używam stwierdzenia “osoba cierpiąca na hipochondrię”. Osoby zmagające się z tym zaburzeniem postrzegają samych siebie jako słabych, kruchych i niezdolnych do podjęcia jakichkolwiek działań, które mogłyby im pomóc. Często wiąże się to również z unikaniem przez nie sytuacji, które wymagałyby wysiłku fizycznego oraz ćwiczeń. Są również przekonane, iż nie będą w stanie poradzić sobie z chorobą, której tak bardzo się boją. Mamy tu do czynienia z błędnym kołem, w którym lęk przed objawami płynącymi z ciała oraz przed wyobrażeniem o chorobie fizycznej prowadzi do powstawania fizjologicznych objawów lęku - to z kolei jeszcze bardziej utwierdza osobę z hipochondrią w przekonaniu, że jest chora. 

Wtórne “korzyści”

Wyraz korzyści został oznaczony w taki sposób, ponieważ (jak już wspomniano wcześniej) nie mówimy tutaj o świadomie pozyskiwanych benefitach płynących z tego, że osoba cierpiąca na hipochondrię “udaje” chorobę. Chodzi o coś innego. Mianowice o behawioralny system wzmocnień.

Jeśli weźmiemy pod uwagę wtórne wzmocnienie, jakie osoby z zaburzeniem hipochondrycznym otrzymują w wyniku ich funkcjonowania, łatwiej będzie nam zrozumieć dlaczego (pomimo cierpienia, jakie sami odczuwają) trwają przy tego rodzaju wzorcach zachowania i myślenia. W dzieciństwie większość z nas doświadcza więcej uwagi i troski w czasie choroby, jednocześnie nie oczekuje się od nas wypełniania tak wielu obowiązków, jak w pełni zdrowia. Duża część pacjentów cierpiących na hipochondrię wspomina, że w dzieciństwie często chorowali i opuszczali zajęcia w szkole. Innym schematem rodzinnym u osób z hipochondrią jest przewlekła choroba członka bliskiej rodziny w okresie dorastania, przez co temat chorowania i bólu mocno zapada tym osobom w pamięć (podobnie, jak ewentualne wtórne korzyści czerpane z tytułu bycia chorym).

Leczenie hipochondrii

Na podstawie wielu badań wykazano wysoką skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu hipochondrii. W wymiarze poznawczym podejście to skupia się na ocenie przekonań pacjenta na temat choroby oraz na modyfikowaniu błędnych interpretacji doznań płynących z ciała. Techniki behawioralne natomiast polegają na wywoływaniu u pacjentów nieszkodliwych objawów poprzez celowe koncentrowanie się na określonej części ciała, tak aby mogli się przekonać, że w odczuwanych symptomach dużą rolę odgrywa ich wybiórcza percepcja. Niekiedy również pacjenci mają za zadanie zapobiegać reakcji poprzez zaprzestanie ciągłego kontrolowania doznań płynących z ciała (które zwykle stale kontrolują) oraz nieustannego szukania wsparcia. Leczenie zazwyczaj trwa stosunkowo krótko (w zależności od nasilenia objawów i ewentualnych zaburzeń współwystępujących).