Uzależnienie od seksu

        Uzależnienie od seksu jest dość powszechnie występującym zaburzeniem psychicznym, które dotyka w populacji ogólnej około 3-6% społeczeństwa (ze znaczną przewagą płci męskiej w proporcjonalności – 4:1). Przedstawiciele płci męskiej cierpiący na tę chorobę zazwyczaj przejawiają takie zachowania, jak niekontrolowane korzystanie z treści pornograficznych, nałogową masturbację i opłacanie prostytutek. Płeć żeńska natomiast częściej angażuje się w różne seksualne fantazje, czynności i zachowania uwodzicielskie prowadzące do przygodnej aktywności seksualnej, sadomasochizm i czerpanie określonych korzyści finansowych z uprawiania seksu. Nierzadko obok uzależnienia od seksu diagnozowane są również inne przypadłości, takie jak zaburzenia osobowości, nastroju, kontroli impulsów oraz uzależnienia substancjalne. 

Uzależnienie od seksu (lub inaczej hiperseksualność), ma swój naukowy początek już w XIX wieku, kiedy to Benjamin Rush opisał przypadek mężczyzny zmagającego się z nadmiernym popędem seksualnym, który prowadził go do częstych silnych frustracji i stresu. Ogólne zainteresowanie tym tematem sięga jednak o wiele dalej, patrząc chociażby na książkę Ellis’a i Sagarin’a (opublikowaną w 1965 roku) - Nymphomania: A Study of Oversexed Woman - którzy poddają analizie postacie historyczne, takie jak cesarzowa Teodora (żona cesarza Justyniana) lub Waleria Messalina (od której powstało kolokwialne wyrażenie „kompleks Messaliny”), pod kątem cech charakterystycznych dla nimfomanii. Istnieje jednak sporo kontrowersji związanych z faktycznym zaakceptowaniem hiperseksualności do grona zaburzeń psychicznych. Głównym argumentem przeciwko jest: „w jaki sposób obiektywnie odróżnić normalne zachowania seksualne od nienormalnych?”. Jest to bardzo ważne pytanie, ponieważ podkreśla kilka istotnych problemów związanych z klasyfikowaniem hiperseksualności do grona zaburzeń o podłożu uzależnień:

• problem z odróżnieniem patologicznych zachowań seksualnych od tych znajdujących się w obrębach normy; 

• problem z definiowaniem czynnika związanego z utratą kontroli nad zachowaniami i myślami seksualnymi; 

• problem z oceną wpływu kulturowego na kształtowanie się patologicznych aktywności seksualnych.
  

Argumentacją na rzecz uwzględnienia patologicznej seksualności jako choroby psychicznej zajął się między innymi Kraft-Ebbing w książce „Psychopathia Sexualis” (1894). W swej publikacji odwołuje się on do zjawiska nazwanym przez niego hyperaesthesia, w którym to popęd seksualny zdaje się przekraczać (arbitralną) normę do tego stopnia, że wszystkie myśli i uczucia są skoncentrowane na aktywności seksualnej, przez co jednostka zostaje wpędzona w niekończącą się spiralę poszukiwania gratyfikacji seksualnej, zapominając zupełnie o innych aspektach życia. Pogląd ten podzielali później również inni badacze.

W 1999 roku Carnes i Delmonico wyróżnili niektóre zachowania charakterystyczne dla uzależnienia od seksu. Są to m.in. pewne czynności seksualne, które na skutek dysregulacji nastroju wymykają się spod kontroli jednostki, takie jak kompulsywna masturbacja, notoryczna konsumpcja pornografii, wdawanie się w liczne romanse. Zachowania seksualne jednostki uzależnionej wywołują dotkliwe dla niej konsekwencje – takie jak utrata partnera romantycznego, problemy i konflikty małżeńskie, pogorszenie funkcjonowania zawodowego, niechciane ciąże i aborcje, myśli i próby samobójcze, zarażenie się chorobą weneryczną, wejście w konflikt z prawem - jednakże nie jest ona w stanie zaprzestać angażowania się w szkodliwe postępowanie. Z biegiem czasu jednostka uzależniona zmuszona jest zwiększać swoją aktywność seksualną, gdyż nie odczuwa już takiej przyjemności, jak wcześniej (efekt tolerancji). Powoduje to angażowanie się w coraz to nowe i bardziej intensywne formy zachowań seksualnych (fetysze seksualne, ostra pornografia). 

Szczegółowy obraz kliniczny uzależnienia od seksu prezentuje Michał Lew-Starowicz w książce „Seksuologia” (2017), gdzie zaburzenie to określone jest jako patologiczna hiperseksualność. Jest to ogólna nazwa zespołu klinicznego, który charakteryzuje się: „utratą kontroli nad seksualnymi fantazjami, popędami i zachowaniami, którym towarzyszą niepożądane konsekwencje i/lub osobiste cierpienie”. Inne terminy używane do określenia tej choroby obejmują m.in. nimfomanię i satyriazę, nałogowość seksualną lub kompulsywno-impulsywne zachowania seksualne. 

Niezwykle trudne jest rzetelne określenie granic ‘normalności’ dla tego zaburzenia, co może prowadzić do arbitralnie postawionej diagnozy. Aby tego uniknąć, przy stawianiu diagnozy należy pamiętać o pewnych wskaźnikach patologicznej hiperseksualności (na podstawie na podręcznika Lwa-Starowicza, 2017):

• wyznaczniki behawioralne – czyli jak często dochodzi do aktywności seksualnej, czym się ona charakteryzuje i jak wiele czasu jednostka na nią poświęca; 

• wyznaczniki poznawcze – czyli jaki dokładnie jest stopień zaabsorbowania w aktywność seksualną oraz natrętne (powracające/utrzymujące się) fantazje i myśli o tematyce seksualnej; 

• wyznaczniki emocjonalne – czyli jak nadmierna aktywność seksualna odnosi się do przeżywanych stanów emocjonalnych; 

• wyznacznik opierający się na kryterium dystresu (subiektywnie odczuwanego cierpienia).
  

Istotną różnicą pomiędzy ‘normalnym’ popędem seksualnym, a patologiczną hiperseksualnością jest subiektywnie odczuwana utrata kontroli nad myślami, fantazjami, pragnieniami i zachowaniami seksualnymi. Ten sam autor rysuje bardzo dokładny obraz kliniczny pacjenta, który cierpi z powodu hiperseksualności. Najczęściej zgłaszanym problemem okazuje się utrata panowania nad nawałem myśli lub fantazji o tematyce seksualnej, a także nad pewnymi zachowaniami, m.in. masturbacją, oglądaniem materiałów pornograficznych, odbywaniem stosunków seksualnych z innymi (także przy pomocy Internetu – cyberseks), odwiedzaniem klubów nocnych ze striptizem, itp. Utrata panowania odnosi się tutaj do subiektywnego odczucia jednostki lub jej otoczenia, a także różnych konsekwencji, które mogą wynikać na skutek zachowań nałogowych. Nierzadko aktywności związane z patologiczną hiperseksualnością są źródłem powstania kryzysu w związku osobistym jednostki, jednak lista negatywnych konsekwencji obejmuje także trudności z wykonywaniem pracy zawodowej (lub z nauką), zaniedbanie pozostałych dziedzin życia osobistego (w tym relacji interpersonalnych), pojawienie się problemów finansowych oraz spadek nastroju i samooceny. 

Co ciekawe, pomimo tak znacznego rozpowszechnienia oraz bogatej bazy publikacji naukowych poświęconych temu zaburzeniu, do dnia dzisiejszego nie opracowano jeszcze oficjalnych kryteriów, które służyłyby do diagnozy zaburzenia – ani w systemie klasyfikacji ICD, ani DSM. Co prawda w obecnie stosowanej na terenie Polski klasyfikacji chorób ICD-10 istnieje zaburzenie, noszące nazwę „nadmierny popęd seksualny” (F52.7), jednak nie posiada ono żadnych kryteriów diagnostycznych. Propozycję takich kryteriów, które miałyby zostać umieszczone w systemie DSM sformułował Kafka (w publikacji z 2009 roku):

• Występowanie przez okres czasu nie krótszy niż 6 miesięcy intensywnych i nawracających fantazji seksualnych, pragnień lub zachowań seksualnych, odnoszących się do przynajmniej trzech z pięciu poniższych: 

• (1)  Czas poświęcany na fantazjowanie, popędy i zachowania seksualne dość regularnie stanowi przeszkodę w wywiązywaniu się z innych istotnych (poza- seksualnych) aktywności i obowiązków;
  

• (2)  Powtarzalność angażowania się w aktywności seksualne (fantazje, pragnienia, zachowania) w odpowiedzi na dysforyczny nastrój (niepokój i lęk, nuda, stany depresyjne i irytacja);
  

• (3)  Powtarzalność angażowania się w aktywności seksualne (fantazje, pragnienia, zachowania) w odpowiedzi na stresujące wydarzenia życiowe;
  

• (4)  Bezskutecznie powtarzające się wysiłki nakierowane na kontrolowanie lub obniżenie intensywności owych aktywności seksualnych (fantazji, pragnień, zachowań);
  

• (5)  Powtarzalność angażowania się w aktywności seksualne przy jednoczesnym ignorowaniu ryzyka, związanego z czynieniem krzywdy fizycznej lub emocjonalnej sobie samemu, lub innym osobom.
  

• Występowanie istotnego klinicznie cierpienia osobistego lub zakłóceń związanych ze społecznym, zawodowym lub innym ważnym środowiskiem funkcjonowania. Spowodowane jest to, lub ma związek z częstością i intensywnością seksualnych fantazji, pragnień i/lub zachowań.
  

• Wymienione fantazje, pragnienia i zachowania seksualne nie są spowodowane bezpośrednim efektem fizjologicznym wywołanym przez substancję egzogenną (np. nadużywania substancji psychoaktywnych lub przepisanych leków).
  

• Należy wyszczególnić, czy aktywności dotyczą: masturbacji, korzystania z materiałów pornograficznych, dobrowolnych stosunków seksualnych z innymi osobami, cyberseksu, seksu przez telefon, klubów ze striptizem lub innych. 

Chociaż powyższe kryteria nie stanowią oficjalnych wytycznych do diagnozy zaburzenia, to ze względu na ich uniwersalność i trafność często wykorzystuje się je w publikacjach naukowych, jak również w praktyce klinicznej. W jaki sposób natomiast dochodzi do wykształcenia się zaburzenia i jak działają mechanizmy odpowiadające za pojawienie się objawów patologicznej hiperseksualności? Lew-Starowicz (2017) przedstawia bardzo dokładnie opisaną etiopatogenezę choroby, która obejmuje sześć najważniejszych punktów:

1. Nałogowość – związana jest ze wspólnym zarówno dla patologicznej hiperseksualności, jak i uzależnień substancjalnych i behawioralnych, mechanizmem oddziaływania na ośrodkowy układ nagrody. Aktywność prążkowia mózgu zwiększa się względem bodźców seksualnych, od których uzależnia się jednostka, co skutkuje stopniowym powstawaniem preferencji nakierowanych na ten zestaw czynności, które prowadzą do odczuwania przyjemności (m.in. masturbacja, korzystanie z pornografii). Jednocześnie czynności, które nie są związane z przyjemnymi odczuciami, lub nie dają tak silnych wrażeń, zostają odsunięte na boczny plan. Po pewnym czasie czynności te zaczynają służyć jako narzędzie do regulacji nastroju, a za nimi podążają takie zjawiska, jak tolerancja (konieczność doznania większej dozy przyjemności, aby osiągnąć ten sam efekt co poprzednio) i subiektywna utrata kontroli (niemożność zaprzestania lub ograniczenia zachowań).
   

2. Kompulsywność – natrętne, obsesyjne myśli związane z fantazjami seksualnymi oraz zachowania kompulsywne z tego wynikające są uciążliwe dla jednostki, ale jednocześnie są też wysoko nagradzające (poprzez dostarczanie bardzo przyjemnych uczuć i wrażeń). Myśli o tematyce seksualnej mogą prowadzić do frustracji i pewnego poczucia winy, zaś narastające w ten sposób napięcie jednostka może łatwo rozładować poprzez choćby masturbację. Takie kompulsywne zachowania zajmują bardzo dużo czasu (czasem przeciągają się nawet do kilku godzin dziennie) poprzez tendencję do odraczania satysfakcji, w tym wypadku orgazmu, lub wielokrotnego jej osiągania. Wynikiem jest najczęściej pojawienie się poczucia winy, które wpływa na obniżenie samooceny, co z kolei prowadzi do wzrostu napięcia i potrzeby jego odreagowania poprzez podjęcie kolejnych czynności seksualnych. 
   

3. Impulsywność – jest to cecha mocno związana z podatnością na wszelkiego rodzaju uzależnienia oraz z tendencją na odhamowanie zachowań seksualnych.
   

4. Deficyt samokontroli – powiązany z nieprawidłowym działaniem systemu hamowania seksualnego podniecenia oraz samoregulacji. Osłabieniu kontroli nad czynnościami seksualnymi sprzyjają m.in. konsumpcja alkoholu, odczuwanie stresu lub zmęczenia, silne podniecenie, problemy z przewidywaniem konsekwencji własnych zachowań.
   

5. Podniecenie seksualne związane z przeżywaniem negatywnych stanów emocjonalnych - (inaczej przesunięcie ekscytacji) jest czymś w rodzaju wyuczonego schematu radzenia sobie w przypadku odczuwania emocji negatywnych (rozładowanie napięcia może być osiągnięte np. poprzez aktywność seksualną). Co ciekawe, owo zjawisko wydaje się być powiązane z poza-bezpiecznymi stylami przywiązania, lękowo-ambiwalentnym oraz unikającym (kompensacja braku intymnej relacji poprzez tworzenie fantazji seksualnych).
   

6. Czynniki medyczne – kliniczne stany chorobowe, obok których współwystępować mogą objawy patologicznej hiperseksualności, np.: uszkodzenie struktur mózgowych odpowiadających za hamowanie reakcji seksualnych, zespół Kluvera-Bucy, zespół dysregulacji dopaminergicznej i inne. 

[Nowa klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych - ICD-11 - została opublikowana przez WHO 18 stycznia 2018 roku. Oficjalnie na arenie międzynarodowej obowiązuje zaś od 1 stycznia 2022 roku. Polska wersja językowa klasyfikacji ICD-11 jest jednak jeszcze w trakcie prac tłumaczeniowych, które mają zakończyć się w tym roku (2023). Natomiast adaptacja polskiego systemu opieki zdrowotnej do klasyfikacji ICD-11 planowana jest na 2026 rok.]

[Kryteria diagnostyczne ICD-11 zaburzenia związanego z kompulsywnym zachowaniem seksualnym znajdują się na stronie WHO: https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/1630268048]